Reembolsos fraudulentos em planos de saúde causam prejuízo milionário para o setor

Casos de fraudes de reembolso em planos de saúde ganharam repercussão na mídia recentemente. Isso porque, a Fenasaúde, federação que representa 14 grupos de planos de saúde no país, apresentou no último dia 13 de outubro ao Ministério Público de São Paulo, uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala, que somaram cerca de R$ 40 milhões. 

Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 beneficiários “laranjas”, totalizando 34.973 solicitações de reembolsos fraudulentos. Ao menos R$ 17,7 milhões chegaram a ser pagos por quatro operadoras, o restante foi negado mediante a comprovação das fraudes. 

A apuração, feita por quatro operadoras associadas à Fenasaúde, contou com a ajuda de ferramentas de inteligência artificial.

No esquema, os fraudadores criam empresas de fachada com sócios “laranjas”. Neste ponto, é interessante ressaltar que elas não existem fisicamente, muitas têm a mesma razão social, o mesmo endereço falso e a mesma atividade econômica. Em alguns casos, até os e-mails se repetem. 

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Fraudes, sinônimo de prejuízos milionários 

Segundo dados de um estudo do IES (Instituto Ética Saúde) de 2020, 2,3% de tudo que é investido na saúde são perdidos com fraudes. 

O orçamento destinado ao setor (público e privado) nos últimos anos correspondeu, em média, a 9% do PIB, equivalente a R$ 630 bilhões. Isso quer dizer que o país perde pelo menos R$ 14,5 bilhões todos os anos com fraudes na saúde, quase 10% do orçamento previsto para a área da saúde em 2023 (R$ 146,4 bilhões). 

Como proteger minha empresa?

Um levantamento recente mostrou que o efeito rede de dispositivos do AllowMe foi responsável por detectar 92% das tentativas de fraudes no penúltimo trimestre (jul/ago/set) de 2022 em projetos específicos de operadoras de saúde. 

Assim, uma ferramenta otimizada de prevenção à fraude poderia seguramente identificar por meio da análise do device o comportamento suspeito, evitando casos de fraudes ocorridos.

Também é possível implementar o Múltiplo Fator de Autenticação (MFA); como o próprio nome diz, uma validação extra capaz de proporcionar mais segurança em cadastros, acessos e transações de um usuário em um site ou aplicativo.

Neste contexto, o AllowMe, uma plataforma de prevenção a fraudes e validação de identidade digitais, pode analisar todo esse padrão de comportamento dos usuários com base no contexto de uso do dispositivo e, assim, impedir que fraudes ocorram antes mesmo de o fraudador conseguir acessar a conta da vítima.

Sobre o AllowMe

O AllowMe é uma plataforma de prevenção à fraude com expertise na análise do dispositivo e do contexto do usuário, que detecta comportamentos fraudulentos em toda a jornada digital do usuário, e ajuda negócios a melhorarem seus resultados financeiros de maneira segura e simples

Nossos especialistas em prevenção à fraude direcionam nossos clientes para que eles possam gerenciar e identificar tentativas de fraudes em todas as etapas da jornada do usuário final da maneira mais otimizada possível.

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