Reembolsos fraudulentos em planos de saúde causam prejuízo milionário para o setor

Casos de fraudes de reembolso em planos de saúde ganharam repercussão na mídia recentemente e vem mobilizando órgãos públicos e empresas. 

A Fenasaúde, federação que representa 14 grupos de planos de saúde no país, apresentou ao Ministério Público de São Paulo em outubro de 2022 uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala, que somaram cerca de R$ 40 milhões. 

Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 beneficiários “laranjas”, totalizando 34.973 solicitações de reembolsos fraudulentos. Ao menos R$ 17,7 milhões chegaram a ser pagos por quatro operadoras – o restante foi negado mediante a comprovação das fraudes. 

A apuração, feita por quatro operadoras associadas à Fenasaúde, contou com a ajuda de ferramentas de inteligência artificial.

No esquema, os fraudadores criam empresas de fachada com sócios “laranjas”. Neste ponto, é interessante ressaltar que elas não existem fisicamente, muitas têm a mesma razão social, o mesmo endereço falso e a mesma atividade econômica. Em alguns casos, até os e-mails se repetem. 

Fraudes, sinônimo de prejuízos milionários 

Segundo dados de um estudo do IES (Instituto Ética Saúde) de 2020, 2,3% de tudo que é investido na saúde são perdidos com fraudes. 

O orçamento destinado ao setor (público e privado) nos últimos anos correspondeu, em média, a 9% do PIB, equivalente a R$ 630 bilhões. Isso quer dizer que o país perde pelo menos R$ 14,5 bilhões todos os anos com fraudes na saúde, quase 10% do orçamento previsto para a área da saúde em 2023 (R$ 146,4 bilhões). 

Como proteger minha empresa?

Contar com ferramentas de prevenção à fraude que garantam a proteção da identidade digital dos segurados e ao mesmo tempo otimizem os resultados das empresas é algo fundamental a planos e operadoras de saúde. 

O AllowMe analisa o contexto e padrão de uso de um dispositivo e detecta, por exemplo, quando muitas transações são realizadas a partir de um mesmo device com diversas contas associadas ou quando contas falsas são criadas – para citar só duas das ações utilizadas por criminosos contra o setor de saúde suplementar.

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Para completar, o AllowMe conta com o efeito rede, que utiliza toda a base de dispositivos cadastrados na plataforma para identificar ações suspeitas e dispositivos associados à fraude. Um levantamento recente mostrou que este efeito rede foi responsável por detectar até 92% das tentativas de fraudes no penúltimo trimestre (julho/agosto/setembro) de 2022 em projetos específicos de operadoras de saúde. 

Sobre o AllowMe

O AllowMe é uma plataforma de prevenção à fraude com expertise na análise do dispositivo e do contexto do usuário, que detecta comportamentos fraudulentos em toda a jornada digital do usuário, e ajuda negócios a melhorarem seus resultados financeiros de maneira segura e simples

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