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Reembolsos fraudulentos em planos de saúde causam prejuízo milionário para o setor

Redação AllowMe
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Casos de fraudes de reembolso em planos de saúde ganharam repercussão na mídia recentemente e vem mobilizando órgãos públicos e empresas. 

A Fenasaúde, federação que representa 14 grupos de planos de saúde no país, apresentou ao Ministério Público de São Paulo em outubro de 2022 uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala, que somaram cerca de R$ 40 milhões. 

Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 beneficiários “laranjas”, totalizando 34.973 solicitações de reembolsos fraudulentos. Ao menos R$ 17,7 milhões chegaram a ser pagos por quatro operadoras – o restante foi negado mediante a comprovação das fraudes. 

A apuração, feita por quatro operadoras associadas à Fenasaúde, contou com a ajuda de ferramentas de inteligência artificial.

No esquema, os fraudadores criam empresas de fachada com sócios “laranjas”. Neste ponto, é interessante ressaltar que elas não existem fisicamente, muitas têm a mesma razão social, o mesmo endereço falso e a mesma atividade econômica. Em alguns casos, até os e-mails se repetem. 

Fraudes, sinônimo de prejuízos milionários 

Segundo dados de um estudo do IES (Instituto Ética Saúde) de 2020, 2,3% de tudo que é investido na saúde são perdidos com fraudes. 

O orçamento destinado ao setor (público e privado) nos últimos anos correspondeu, em média, a 9% do PIB, equivalente a R$ 630 bilhões. Isso quer dizer que o país perde pelo menos R$ 14,5 bilhões todos os anos com fraudes na saúde, quase 10% do orçamento previsto para a área da saúde em 2023 (R$ 146,4 bilhões). 

Como proteger minha empresa?

Contar com ferramentas de prevenção à fraude que garantam a proteção da identidade digital dos segurados e ao mesmo tempo otimizem os resultados das empresas é algo fundamental a planos e operadoras de saúde. 

O AllowMe analisa o contexto e padrão de uso de um dispositivo e detecta, por exemplo, quando muitas transações são realizadas a partir de um mesmo device com diversas contas associadas ou quando contas falsas são criadas – para citar só duas das ações utilizadas por criminosos contra o setor de saúde suplementar.

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Para completar, o AllowMe conta com o efeito rede, que utiliza toda a base de dispositivos cadastrados na plataforma para identificar ações suspeitas e dispositivos associados à fraude. Um levantamento recente mostrou que este efeito rede foi responsável por detectar até 92% das tentativas de fraudes no penúltimo trimestre (julho/agosto/setembro) de 2022 em projetos específicos de operadoras de saúde. 

Sobre o AllowMe

O AllowMe é uma plataforma de prevenção à fraude com expertise na análise do dispositivo e do contexto do usuário, que detecta comportamentos fraudulentos em toda a jornada digital do usuário, e ajuda negócios a melhorarem seus resultados financeiros de maneira segura e simples

Nossos especialistas em prevenção à fraude direcionam nossos clientes para que eles possam gerenciar e identificar tentativas de fraudes em todas as etapas da jornada do usuário final da maneira mais otimizada possível.

Quer saber como podemos te ajudar? Entre em contato com nosso time de especialistas:

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